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Reflexiones sobre el fraude en seguros

Por Carlos Mau

En los últimos años me he desempeñado como Director de Compliance, participando como disertantes en diversos congresos internacionales y en esta oportunidad, el 28 de abril participe de la reunión que se realizó en Buenos Aires en el Hotel Alvear Art, mediante un living en el participaron Maria Herrera VP, Ivan Ballon VP desarrollo Friss Latinoamérica e Iberia, Marcelo Volpe Gerente de Auditoria, Riesgos y Controles de Meridional Seguros y Carlos Alberto Mau Director de Compliance de ORBIS COMPAÑÍA ARGENTINA DE SEGUROS SA y responsable del Comité Técnico de Compliance, Fraude y Seguros en la WORLD COMPLIANCE ASSOCIATION. A continuación, les dejo algunas reflexiones sobre la exposición.



Reflexiones sobre la gestión del fraude:



El fraude en el seguro tiene consecuencias no solo para las aseguradoras y sus asegurados, sino también para el conjunto de la sociedad, por lo que se debe tomar para su detección como una tarea de todos. Debemos tener presente que el fraude nunca se va a extinguir, siempre va a existir, como siempre digo se puede cerrar un poco más la puerta de acceso, por lo que se tiene que estar activo y constantemente crear nuevos indicadores, nuevas visiones, que van a estar consonancia hacia donde se dirige el defraudador.



Es interesante mencionar la metodología en la detección de fraudes antes y después de las actuales herramientas tecnológicas. En un principio se manejaban listas que mencionaban posibles indicadores de fraude, el expertise del analista como así también su intuición en el análisis de los siniestros, para determinar e informar el siniestro con indicadores de fraude al aérea antifraude. También, es de destacar, la información provista por las compañías colegas que junto el sistema Sofia, complementan el abanico de herramientas para la detección.



Luego fue el momento de realizar un cambio y nos inclinamos hacia un software de detección de fraude basado en IA. Se debe tener en cuenta que llevar el desistimiento a la instancia penal, es lo que realmente incide en detener el fraude, ya que se comienza a dar una señal al mercado, que al utilizar a la compañía como vehículo para realizar un fraude puede tener consecuencias.



Utilización en la detección de fraude mediante un sistema basado en IA:



Ahora bien, las ventajas de operar con un software de estas características, permite evaluar al siniestro durante toda su vida, es decir desde que nace con la denuncia hasta su conclusión con su efectivo pago. Este monitoreo continuo, se puede visualizar muy fácil, a través de nuestros sistemas mediante un semáforo con los colores Verde, Naranja y Rojo, el color verde indica que no contiene indicadores de fraude, el color naranja indica que el siniestro podría contener indicadores de fraude, lo cual ya marca una alerta que debe ser monitoreada y el color rojo que indica que se han detectados indicadores de fraude, por ende, la gestión de ese siniestro pasa al área de antifraude. También se debe resaltar que, la evaluación realizada por el sistema de IA podría ir cambiando durante la vida del siniestro, por ejemplo, comenzó en el semáforo en color verde y en el transcurso de su gestión puede pasar a color naranja o rojo.



De esta forma, el analista cuenta con información para introducirse en el sistema de IA para ver porque ese siniestro está calificado de esa forma y realizar los análisis que correspondan.



Por otro lado, se tiene que tener en cuenta la importancia de contar con un plan estratégico de fraude, donde se describen las acciones que se deben realizar para lograr el cumplimiento del resultado estimado. Para lograr el mismo se determinan los ahorros que se generarían a través de la obtención de los desistimientos de los siniestros, valuados de acuerdo a lo que habitualmente se pagaría en la instancia donde se encontraba tramitando, ya sea en instancia administrativa, mediación o juicio. Mientras que para los Gastos operativos se toman todos aquellos que se requieren para llevar adelante la gestión del fraude, como ser, el costo del sistema de IA y la de los distintos proveedores que proveen información e investigación para la gestión. Con lo cual llegamos a un Resultado Operativo positivo que incluso absorbería los costos fijos del área de antifraude.



Lo arriba mencionado es de vital importancia, dado que además de disminuir el ingreso de fraudes por contar con equipo eficiente en la detección de los mismo, también se mide su gestión y suma al logró del objetivo general establecido por la compañía.



Es de destacar que, en el sistema de IA, hemos desarrollando más de 450 indicadores de fraude, que fueron introducidos en el inicio de su puesta en producción, lo cual nos exigió realizar ajustes, y hasta el día de hoy continuamos afinando los mismos para contar con una calibración que permita determinar que estamos en presencia de un caso de fraude. Con correr de los meses con la introducción de las investigaciones en el módulo desarrollado a tal efecto, los resultados que arroja la minería de datos y las conexiones que se observan en el Network Viewer, permitirán que el sistema de IA vaya aprendiendo y se logren importantes ahorros en fraude, sumados a los que hoy se vienen obteniendo.



El video de la reunión puede visualizarse en: https://www.youtube.com/watch?v=9X7dGEcJ14M

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